【案例序号】

131

【案例名称】

衢州打造医疗费用“一站式”结算平台，实现医疗费用零跑腿、零垫付、零等待、零材料报销

【报送单位】

衢州市医疗保障局

【案例类别】

普惠金融产品和服务创新案例‐数字普惠金融

【案例概述】

为解决参保人员医疗费用报销多头跑、材料烦、垫资难等问题，衢州市医疗保障局在全国率先上线医疗费用“一站式”结算平台，实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助、工会互助、抚恤优待对象医疗补助、公务员医疗补助、商业补充保险等12项报销（补助）自动结算。该模式充分发挥医保信息系统基础性作用，创新建立共同资金池，从业务环节、资金支付、信息流转上串联起多个部门的报销（补助）流程，实现参保人员医疗费用报销零跑腿、零垫付、零等待、零材料。

【案例背景】

随着多层次医疗保障体系的不断完善，围绕医疗费用的各类保障政策制度陆续建立，人民群众医疗费用报销也越来越复杂。除医疗保障部门管理的基本医保、大病保险、医疗救助三项待遇外，抚恤优待对象的医疗补助、工会职工医疗互助、公务员医疗补助、惠民商业补充保险、精神病人免费用药、两慢病免费用药、离休老干部等多项待遇的支付仍分散在各相关单位，涉及部门多、报销环节多、报销资料多、垫付资金多。为解决老百姓医疗费用报销难等问题，衢州市医保局在全国率先上线运行医疗费用“一站式”自动结算平台。

【主要做法】

一是充分发挥医保结算系统基础性作用，实现医疗费用报销（补助）“一网通办”。主动对接工会、民政局、退役军人事务局、残联、财政局等部门和商保公司，在确保一个医保结算系统，一个费用报销目录，一个就医服务范围的前提下，串联各部门的报销（补助）流程，构建环节全贯通、政策广覆盖的“一体化”服务体系，实现百姓报销“一网通办”。 

二是全面开展业务颗粒化梳理，实现各部门报销（补助）政策“一卡结算”。颗粒化梳理形成56024项业务事项最小颗粒度，通过参数管理、权限设置等方式固化到管理信息系统，实现政策情形和业务流程的全量规范化和标准化。通过大数据共享平台完成涉及17个部门共129项数据需求共享，实现业务结算所需数据的互联互通。在以上基础上建立报销补助全流程自动结算系统，百姓刷卡即可完成各类费用的“无感”结算。

【取得成效】

一是报销环节变“多头跑”为“零跑腿”。实施前，参保人员要享受到基本医保、大病保险、工会互助、公务员医疗补助、抚恤优待对象医疗补助、医疗救助、商业保险等待遇，至少要跑6个部门、10趟才能完成所有报销流程。实施后，通过互联网+部门联办机制，实现医疗费用报销“零跑腿”。 

二是资金支付变个人垫付为“零垫付”。实施前，原部分政策保障对象就诊范围较小，且只能手工报销，参保人员需先垫付医疗费用，再跑各部门报销，大病患者、贫困人员不堪重负。实施后，除自负部分外，实现可报销费用“零垫付”。 

三是报销待遇变延迟享受为“零等待”。实施前，医疗费用需线下逐项报销，参保人员待遇享受滞后。实施后，参保人员在就医或购药时直接刷卡结算、实时报销，省去多头跑和相关部门业务办理时间，实现群众待遇享受“零等待”。 

四是信息流转变线下纸质为“零材料”。实施前，原参保人员需凭发票、结算单据、身份证明、各类政策资格证明等材料到不同部门报销，材料多且重复。若参保人员逐项报销，共需提交20份材料，其中重复提交的有15份。实施后，参保人员刷卡时，系统直接调用人员资格库和算法，让数据跑腿，真正实现费用报销“零材料”。

【经验启示】

一是主动揽责担当，体现为民初心。医保报销政策种类多、涉及部门多，群众深受报销多头跑、材料准备烦、资金垫付压力大等问题困扰。医保部门揽责担当，主动对接协调财政、残联等多个部门，建立“一站式”结算平台，切实方便百姓。

 二是发挥平台优势，创新经办流程。将多部门的待遇政策标准固化到信息系统，解决了原部分部门信息系统和就诊机构限制，拓展患者就医范围和渠道，将医疗费用报销模式由线下逐项报销转变为线上“一站式”报销。 

三是资金专项管理，优化结算方式。建立专项“资金池”，医保部门承担起定点医药机构结算和与联办部门的清算工作，所有资金从一个口子拨出，确保百姓待遇及时兑现，有效减轻医疗机构对账压力和部门管理成本。